Presse

Rennes – Jeudi 1^er avril 2010

C’est symboliquement le jeudi 1^er avril, jour de prise de fonction des 26 Directeurs des nouvelles Agences Régionales de Santé créées par la loi HPST, que les Rencontres de la Santé se sont tenues à Rennes.

Daniel Delaveau, Maire de Rennes, a introduit ce débat rennais par une volonté fondamentale qu’il partage avec l’esprit de la loi Hôpital Patient Santé Territoire, celle de replacer le patient au cœur du système sanitaire français grâce à des coopérations, des passerelles entre structures et acteurs - avec Brest entre autres - dans l’intérêt de la qualité des soins. « Au-delà du principe, il va s’agir de l’application et de la mise en œuvre de la loi. Il y a parfois des lois qui font autre chose que ce qu’elles annoncent. La mise en place des ARS est en soi une bonne chose car elle répond à un objectif partagé par les acteurs de cohérence territoriale de la santé. Mais quelles en seront les applications locales, la question reste entière ? » a souligné Daniel Delaveau.

Selon l’élu, l’approche de communauté de territoire dans le domaine de la santé est une valeur ajoutée permettant d’avoir une vision élargie enjeux sociaux, médico-social, hospitaliers, etc. « Mais si tout cela doit conduire à une vision exclusivement comptable et à une recentralisation du pouvoir, nous nous retrouverions face à des risques d’effets pervers » a-t-il cependant ajouté. Concernant la gouvernance et notamment la nature politique de l’ARS, Daniel Delaveau a ainsi évoqué l’éventualité que le Directeur de l’ARS ne devienne un « préfet-sanitaire ». Il a alors insisté sur la nécessité d’associer les différentes partie prenantes même si cela représentera un réel défi, voir le principal.

En tant que Directeur exécutif des franchises spécialisées de Novartis, partenaire des Rencontres de la Santé 2009-2010, Jérôme Bouyer a ensuite expliqué le rôle que son entreprise allait avoir à jouer dans cette nouvelle configuration de la santé en France et exprimé son soutien à tous les acteurs de la santé dans cette période de mutation majeure. « La mission de Novartis est de découvrir, développer et mettre à disposition des patients et de leur famille des solutions de santé en adéquation avec leurs attentes : attentes en termes de prévention, grâce à ses produits de diagnostics et à ses vaccins, attentes en termes d’innovation,, grâce à ses nouvelles solutions thérapeutiques issues de la Recherche et Développement, attentes en termes de coût grâce notamment aux médicaments génériques, et enfin, attentes en termes d’automédication grâce à des produits permettant à chacun de répondre à ses besoins premiers en santé et hygiène. »

Novartis fonde son action et ses succès sur 3 valeurs clés :

-         La Performance, aussi bien économique, technique, que médicale ;

-         L’Innovation : en 2009, 20% du chiffre d’affaire annuel ont été réinjectés dans la recherche et le développement. Depuis 2000, 19 nouvelles molécules ont ainsi été enregistrées par le laboratoire Novartis, ce qui le place en position  de leader mondial en matière d’innovation.

-         La Responsabilité : Novartis distribue chaque année des millions de traitements Coartem contre la malaria à prix coûtant. En 9 ans, ce sont ainsi 300 millions de traitements qui ont été délivrés aux pays en développement, faisant de Coartem le 1^er produit de Novartis en volume à travers le monde.  De même, depuis 2000, 4,5 millions de patients atteints de la lèpre ont eu accès à un traitement gratuit.

Jérôme Bouyer a ensuite témoigné de l’engagement de Novartis aux côtés de tous les acteurs de monde de la santé. « Nous sommes naturellement très sensibles à l’environnement dans lequel nous évoluons. Il est pour nous très important de comprendre les applications de la loi et leurs implications afin de savoir comment accompagner au mieux nos partenaires dans ces évolutions. » C’est ainsi que Novartis a nommé, depuis plus d’1 an déjà, dans chaque région française, un Directeur régional des relations institutionnelles et économiques – Jean-Pierre Bredoux pour la région Bretagne – en charge de construire sur le terrain, avec les acteurs locaux, des projets pragmatiques et innovants, répondant à leurs besoins.

Jean de Kervasdoué, Professeur au Conservatoire National des Arts et Métiers, ancien directeurs des hôpitaux et grand témoin du débat rennais a ensuite exposé synthétiquement sa vision de la loi HPST avec la verve qu’on lui connaît : « Est-ce que la loi HPST va changer le paysage sanitaire français ? Non.  Aura-t-elle des effets bénéfiques ? Oui. Des effets maléfiques ? Oui, et sans doute plus que de bénéfiques. »

S’il reconnaît que le système de santé français est exceptionnel en comparaison avec de nombreux autres pays, il a mis en avant les problèmes organisationnels fondamentaux qu’il subit. En effet, 11% de la richesse nationale sont dédiés à la santé, alors que la moyenne européenne est de 9%. « Si l’on faisait payer le déficit par l’impôt sur le revenu, il faudrait l’augmenter de 50% » a-t-il donné comme illustration.

Jean de Kervasdoué a également souhaité faire tomber les idées fausses concernant les raisons du coût du système de santé. Le vieillissement et le progrès techniques sont les deux causes systématiquement avancées à tort pour l’expliquer, or le vieillissement joue de l’ordre de 0,6% de croissance des dépenses par an, et le progrès technique augmente les coûts d’environ 0,2% par an. Cette inflation spécifiquement française est en réalité due au fait que la France est doté de très nombreux hôpitaux (3500 établissements publics et privés, contre 1800 en Allemagne et 650 au Royaume Uni pour des populations pourtant plus grandes.)

Par ailleurs, s’il a reconnu que la rémunération de l’éducation thérapeutique était un des éléments positifs de la loi, il a déploré « l’étatisation complète du secteur de la santé ».

Jean de Kervasdoué a également fait part de son inquiétude concernant la médecine généraliste et la multiplication des déserts médicaux qui va selon lui avoir pour conséquence de faire de l’hôpital « le médecin généraliste des pauvres ».  Pour cet expert de l’économie de la santé, si toutes ces considérations ne sont pas prises en compte, alors d’autres lois succèderont à la loi HPST pour tenter de palier ces failles organisationnelles.

SESSION I – Nouveaux modèles d’organisation interne.

Dr Bénédicte Delamare, Médecin généraliste, élue de l’URML de Bretagne et responsable de la commission « exercice libéral », a présenté le pôle de santé pluridisciplinaire libéral mis en place par l’URML Bretagne, Basse Normandie, Pays de Loire. Les trois enjeux de ce projet étaient : répondre aux besoins spécifiques de la population, préserver l’offre de soin existante, et assurer accès égal aux soins. Le Docteur Delamare a évoqué le « tissu spontané » qui existe dans la région et qu’il faut valoriser, faire connaître, soutenir à l’aide de structures de concertation, de groupes qualité (50 existent en Bretagne, rassemblant 500 médecins)

« La mutualisation des moyens techniques et humains, l’optimisation des systèmes d’information pour assurer la continuité des soins sont les deux outils principaux que nous avons retenu ». Le pôle de santé n’a en aucun cas pour vocation de rassembler tous les médecins dans une même maison car il est inconcevable de vider les campagnes de leurs médecins, la population ayant besoin de soignants de proximité et donc cabinets satellites. C’est ici que se situe la différence entre un pôle de santé et une maison de santé : la maison rassemble des professionnels de santé dans un même lieu, alors qu’un pôle peut être multi-sites.

L’offre de soin du pôle de santé pluridisciplinaire consiste en une prise en charge globale : prévention, prise en charge, éducation thérapeutique. En Bretagne, 80 pôles sont en projets et les pilotes de ces initiatives commencent à envisager d’autres modes de rémunération et des aménagements du temps de travail.

Pr Bernard Grosbois, Responsable du pôle Accueil Urgences, Médecine interne et Gériatrie (AUMIG) au CHU de Rennes a insisté sur la pluridisciplinarité du pôle, qui concerne toutes les structures de l’hôpital : recours et expertise, enseignement et recherche, médecine non programmée et programmée.

Afin d’améliorer l’accueil en médecine non-programmée, il a fallu réfléchir en amont aux causes de l’engorgement, à l’organisation de la prise en charge, puis à la gestion de l’aval afin d’améliorer la fluidité des de la médecine non-programmée et de trouver « l’anticoagulant » des urgences.

L’axe principal de travail a été de développer l’interface avec la médecine ambulatoire en :

-          Transformant le non-programmé en programmé

-          Diminuant le nombre de passages indus grâce à des outils simples : une réponse téléphonique « séniorisée » pour améliorer l’orientation et la prise en charge et une équipe mobile de gériatrie de liaison.

Un regroupement de toutes les structures dans un même bâtiment est prévu pour 2012 afin de faciliter la fluidité et d’augmenter le nombre de lit. Cependant, le Professeur Grosbois a tenu à préciser le fait que cette initiative majeure a été possible sans la loi HPST et que dans ce type de projet, la motivation des professionnels est la clé de la réussite.

Suite à cette intervention, le chef de service neurologie du CHU Rennes a pris la parole et exprimé son inquiétude face aux changements importants en termes d’organisation. Selon lui, « Les préoccupations de gestion et de finance risquent de prendre le pas sur la notion de service et le soucis de soins qui anime les professionnels. Les nouvelles formes de gouvernance font disparaître la notion de service et la logique comptable prend le pas sur la logique universitaire».

SESSION II – Interfaces et coopérations

Animée par Alexis Dussol, Directeur des colloques et formations du groupe Décision Santé, cette deuxième session a débuté par l’intervention de Dominique Radureau, Directrice adjointe du Centre Hospitalier de Saint Malo, à propos de la Communauté Hospitalière de Territoire Saint Malo – Dinan – Cancale qui réunit 3 établissements pour un bassin de 245 000 habitants avec une volonté de coopération bien antérieure au vote de la loi HPST. Un projet médical commun a été défini et la Communauté Hospitalière de Territoire a été créée par  un GCS de moyens. Chaque établissement conserve ainsi son budget, son autonomie, sa gestion, ses pouvoirs juridiques, mais les 3 établissements travaillent avec un conseil de surveillance commun sur les mêmes compétences que la CHT.

Pr Bertrand Fenoll, Président de la CME du CHU de Brest et Général Gérard Bourguignon, Médecin-chef de l’hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre de Brest ont ensuite exposé la collaboration originale et ambitieuse qui a été développée, partant d’une volonté forte de travailler ensemble et du constat que les deux établissements avaient en commun les missions de recherches, d’enseignement, de soin, et de service public. Si le Ministère de la Défense, autorité de tutelle de l’hôpital militaire, n’a pas souhaité aller jusqu’au dernier niveau de coopération proposé par les deux établissements, le Groupement de Coopération Sanitaire,

« L’important c’est la volonté des hommes pas les structures » a affirmé Pr Fenoll.

Pr Patrick Bourguet, Directeur général du Centre de Lutte contre le Cancer Eugène Marquis et Dr. Jean-Philippe Metges, oncologue au CHU de Brest et coordinateur médical de l’OMEDIT Bretagne et Pays de Loire ont présenté l’institut de cancérologie crée à Brest  en 2001, qui offre 90 lits entre privé et public sur les départements Finistère, Côte d’Armor et Morbihan. Un concept du pôle régional est en cours de réflexion.

 Jean de Kervasdoué est alors intervenu pour attirer l’attention sur le fait que toutes ses initiatives tout à fait pertinentes et efficaces ont cependant été conçues et mise en place avant la loi Bachelot. Il a ainsi prôné une « Révolution sans réforme » du système de santé français et a exprimé son sentiment que ces changements récurrents nuisent plus qu’autre chose au bon fonctionnement du système.

André Fritz, Directeur Général du CHU de Rennes est alors intervenu pour prôner la construction de « politiques des petits-pas », le retour à une approche plus modeste, étape par étape pour éviter les difficultés liées à des projets trop ambitieux. Dans le cas des systèmes d’information par exemple, si un système identique à toutes les structures est bien trop ambitieux, des systèmes au moins compatibles entre eux sont une solution plus simple et plus efficace.

SESSION III – Gouvernance régionale et territoires de santé.

René Couanau, Député Maire de Saint Malo, a été l’auteur au début des années 2000 d’un rapport sur l’hôpital qui a servi de base à la réforme Mattei. Ce rapport préconisait qu’il n’y ait pas réforme, pour les mêmes raisons que celles évoquées par Jean de Kervasdoué. Concernant les problèmes de démographie médicale, René Couanau a rappelé que la Bretagne n’est pas épargnée, et que la loi ne répond malheureusement pas suffisamment à cette problématique. « L’essentiel est de former et pérenniser les équipes médicales. Travailler sur 3 établissements grâce à la Communauté Hospitalière de Territoire Cancal Dianan Saint Malo est un élément  attractif pour les praticiens. » René Couanau a également confirmé que les CHU de Brest et Rennes ont signé il y a quelques mois un accord de coopération unique en France, afin de réfléchir ensemble à la question de la démographie médicale.

Antoine Flahaut, Directeur de l’Ecole des Hautes Etudes de Santé Publique de Rennes a ensuite plaidé pour des structures suffisamment souples pour que sur le terrain, les professionnels s’organisent par eux-mêmes selon les besoins et les moyens. « Il faut donner une orientation politique claire, et ensuite une marge d’adaptation sur le terrain. Les professionnels sont tout à fait capables de s’organiser entre eux, la preuve, les coopérations existent déjà» a-t-il encouragé.

Dans la même perspective, Dr Jean-François Pinel, neurologue et Vice-président de la CME du CHU de Rennes, a ensuite critiqué la bureaucratisation croissante qui conduit à des absurdités juridiques et à la multiplication des décrets pour des situations très précises.

Dr Benoît Féger, Président de l’URML de Bretagne a posé la question de la place des libéraux dans le nouveau paysage sanitaire français. Il a rappelé la très faible part des jeunes médecins s’installant en libéral (10% des généralistes, 4% des spécialistes) et a dénoncé ce qui en est l’une des causes selon lui, le regroupement croissant des structures en mégapoles régionaux. « Nous avons besoin que l’ensemble des pouvoirs publics nous fasse confiance pour l’organisation des soins et nous donnent les moyens de nous concerter, de fluidifier et renforcer le maillage et de soulager notre temps dédié aux activités administratives » a-t-il souhaité.

Antoine Flahaut a ensuite été sollicité sur la question de la formation des nouveaux professionnels de santé : comment anticiper les évolutions démographiques, comment identifier les problèmes de santé publique majeurs qui se poseront ces trente prochaines années ?  La France bénéficie d’une des meilleures espérances de vie du monde, mais se situe très en recul sur l’espérance de vie sans incapacité, témoignant de la qualité de son système curatif mais de la défaillance de son système de prévention. Il réside dans ce dernier point un gisement énorme de productivité qu’il va être déterminant d’exploiter. Le médecin de demain sera un médecin de santé publique qui tiendra compte du contexte familial, économique, professionnel d’un patient. Antoine Flahaut a également souhaité rappelé que la qualité de la médecine française tient à la qualité des médecins mais aussi de celle des techniciens, des gestionnaires car il s’agit d’un système très complexe et la première des compétences requises est une compétence humaine.

André Fritz, Directeur Général du CHU de Rennes, s’est alors prononcé avec force pour plus de simplicité et de clarté de la part des pouvoirs publiques : « Que les pouvoirs nous disent quelle politique il faut mettre en œuvre, et pas comment servir le café. L’important n’est pas de savoir à quoi ressemblera le directeur d’hôpital de demain, mais plutôt dans quel environnement il évoluera. ». Il a également exprimé sa crainte quant à plusieurs projets en cours, notamment cardiologie interventionnelle, qui risquent de ne pas être acceptés pour des raisons purement administratives alors même que ces projets sont en plein cœur de l’esprit de la loi.

Cette rencontre s’est achevée avec Jérôme Bouyer, qui a rappelé que, plus que la loi, c’est sa mise en application qui va être critique. Il a appelé de ses vœux  le recentrage des actions sur le patient pour une qualité des soins optimale dans la meilleure efficience possible, et a conclu à propos de la loi : « Son efficacité dépendra d’une part de l’alignement de l’ensemble des acteurs sur des objectifs et des indicateurs communs, d’autre part du pragmatisme et de la simplicité dont ces acteurs sauront faire preuve : des initiatives fructueuses existent déjà, il s’agit de s’assurer que ces projets vont bien perdurer. Il est impératif de créer des succès communs, des partenariats innovants et efficaces ».  Enfin, Jérôme Bouyer a insisté sur la place essentielle de l’industrie pharmaceutique dans l’éducation thérapeutique des patients. Les laboratoires développent des produits efficaces parfois même révolutionnaires mais l’observance est la clé de la bonne prise en charge et donc de l'efficacité du traitement. Dans les cas de pathologies où le diagnostic vital est engagé, il arrive que 30% des patients traités ne prennent pas correctement leur traitement, ce qui est grave d’un point de vue de santé publique. Un travail conjoint avec médecins,  personnels soignant, aidants, et pharmaciens est donc nécessaire. Et l’industrie pharmaceutique, en tant qu’expert du médicament et de par sa connaissance transversale du secteur, a ici un rôle essentiel et légitime à jouer.