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La loi Hôpital Patients Santé Territoires dite « loi Bachelot » votée le 1er juillet 2009 ouvre un lourd processus de mutation du système de santé français. Les Rencontres de la Santé, organisées par le groupe Décision Santé depuis maintenant 12 ans ont cette année pour objectif de mettre en évidence les forces et d’anticiper les faiblesses de cette loi, d’identifier les attentes et les inquiétudes qu’elle génère dans un esprit constructif pour faire avancer le débat, a rappelé en introduction Pascal Maurel, Directeur général de Décision Santé.

Jean-Paul Segade, Directeur général de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, a ouvert le débat avec deux questions fondamentales : d’une part, s’agit-il d’une évolution ou d’une rupture ? Il est question d’un changement de paradigme, mais alors une seconde interrogation s’impose : en quoi la mutation du modèle permet-elle de sauvegarder néanmoins les valeurs de notre institution ? « La santé est et restera toujours dans un système qui n’est pas un marché ; l’évolution de la santé doit rester une affaire d’Etat. Cette réforme s’inscrit dans cet esprit. Il ne s’agit pas d’une décentralisation de la politique de santé mais bien de l’adaptation territoriale d’une politique de santé nationale. La réforme doit garantir les piliers de notre modèle, notamment l’égalité : l’égalité géographique et fonctionnelle des soins. »« La réforme du système de santé est une absolue nécessité » a ajouté Dr Françoise Gaunet, adjointe au Maire de Marseille en charge de la Santé, soulignant également que « Le rapport Attali nous rappelle que le secteur de la santé est un facteur de croissance et de succès ».
Il va désormais être question pour les professionnels de santé de s’emparer de cette loi pour lui donner corps. L’une des principales originalités de la loi HPST réside notamment dans une articulation nouvelle entre le médical et le médico-social.

Dr Amiel, Vice-président du Conseil Général des Bouches-du-Rhône, délégué à la protection de l’enfance, à la prévention sanitaire et à la protection maternelle et infantile a à son tour soutenu que la réforme n’en est qu’à ses prémices, et que la loi prendra corps à travers les 800 décrets d’application qui vont être édités d’ici l’été. « La loi suscite de nombreuses espérances mais également certaines inquiétudes : les questions de la démographie médicale, de la permanence des soins et de la bureaucratisation ne sont soulevées que de manière superficielle par la loi en l’état actuel des choses. »

L’essence de la loi se situe dans le fait que le modèle qui se met en place est centré d’une part sur les territoires en permettant une gestion sur mesure de l’application de la politique nationale de santé, d’autre part sur le parcours patient qu’elle souhaite plus fluide et plus égalitaire.
Novartis, partenaire de ces Rencontres de la Santé 2009-2010, et représenté par Michel Joly, Directeur exécutif des franchises généralistes, a exprimé son engagement auprès de tous les acteurs concernés par ces réformes. Empreinte des valeurs d’innovation, de performance et soucieuse de sa responsabilité sociétale, l’entreprise souhaite contribuer à faciliter la mise en place du dispositif et a pour cela mis en place de nouvelles directions des relations institutionnelles et économiques dans chaque région afin d’être à l’écoute de ses partenaires et de développer des partenariats innovants et pertinents sur le terrain.

Michel Joly a en effet souligné que la réponse aux enjeux de santé en France ne peut être envisagée que de manière globale en faisant travailler de concert tous les acteurs de terrain. Novartis entend ainsi maintenir ses efforts d’investissement pour l’innovation scientifique et son soutien aux professionnels de santé afin de participer efficacement à cette nouvelle dynamique nationale en matière de santé.
Dès 2001, Novartis s’est impliqué - notamment à travers sa fondation d’entreprise - dans la proximologie, une nouvelle discipline de recherches sur l’entourage, la connaissance et la reconnaissance de l’entourage d’une personne malade ou dépendante avec pour base de réflexion l’idée que l’entourage est un des éléments susceptibles de participer à la qualité et à l’efficacité des soins. Michel Joly a ainsi souhaité également souligner que le nouveau système de santé se devra d’accorder plus de place aux familles qui se révèlent être de précieux partenaires de soin.

Session I - Interfaces et coopérations

Alexis Dussol, Directeur des formations et conférences Décisions Santé interroge Jean-Michel Budet, Directeur général adjoint de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, sur la pertinence des réponses apportées par la loi aux attentes du secteur hospitalier. Jean-Michel Budet a avoué sa déception, notamment concernant la notion d’outil de communauté hospitalière qu’il espérait plus fédératrice, mais également concernant le débat sur les territoires, au sujet duquel il considère qu’il existe malheureusement une déconnexion entre les territoires de santé et les projets médicaux. Le rôle des collectivités territoriales sera pour cela essentiel.

Alain Tessier, Directeur par intérim du Centre Hospitalier Edmond-Garcin à Aubagne a prôné une approche pragmatique dans l’application de la loi HPST car il est convaincu que la réussite de ce nouveau modèle se fera depuis le terrain, avec les tous les professionnels, à partir d’une analyse minutieuse des besoins des populations et des structure, et à l’aide d’outils de réalisation concrète.

Gilles Moullec, Directeur du Centre Hospitalier Edouard Toulouse à Marseille, a rappelé pour sa part que la psychiatrie avait une importance évidente et était donc également concernée par ces évolutions, bien que présente de façon relativement anecdotique dans le texte de loi. Sur cette question, il a rejoint Alain Tessier en affirmant que ce sont des solutions de terrain qui auront la capacité d’adapter et moderniser le secteur. L’organisation sanitaire de la psychiatrie est très ancienne et résulte d’un ancrage culturel fort, rendant l’articulation entre la spécialité médicale et le champ du médico-social complexe bien qu’indispensable pour la meilleure prise en charge des patients.

Arnaud Claquin, Coordonnateur du centre de soutien des Alpes Maritimes aux réseaux de santé du CHU de Nice, a présenté les démarches de transversalité mises en place au sein du réseau, en diabétologie, psychiatrie etc. tout en soulignant que ces réseaux étaient parfois difficilement lisibles pour les professionnels de terrain et qu’il était donc indispensable d’associer tous les acteurs, de l’hôpital et de la ville, du médical et du médico-social, autour de plateformes d’inclusion qui coordonnent ce type de réseaux.
La création d’une fédération médicale hospitalière des urgences, présentée par Alain de Haro, Directeur du Centre Hospitaliser de Valréas, est un exemple de ce type de synergies possibles. Le territoire souffrait d’un système urgentiste précaire et géographiquement disproportionné. Afin de renforcer l’offre et de répondre aux besoins des patients, il a été nécessaire de former un certain nombre de professions paramédicales avec qui les urgentistes ont pu mettre en place des échanges et des collaborations efficaces.

Le Directeur général de l’Institut Sainte-Catherine d’Avignon Bruno Chauvet a souligné le fait que les coopérations, passerelles et groupements de professionnels ne vont donc pas être crées par la loi HPST mais qu’elles existaient déjà auparavant et vont en revanche être facilitées grâce à la loi.
La cancérologie est une des disciplines qui se prête le plus à une modélisation du futur système de santé français, comme l’a évoqué Philippe Michard, Secrétaire général de l’Institut Paoli-Calmettes de Marseille. En effet, si les cancéropôles sont des structures à vocation principalement de recherche, il est nécessaire de pouvoir également bâtir des coopérations avec les praticiens, en particulier de ville car un médecin généraliste n’est confronté en règle générale qu’à 2 à 3 cancers par an et les relations sont donc complexes à mettre en place entre l’hôpital et eux. La loi va ici offrir un cadre, mais le succès reposera exclusivement sur la volonté des praticiens de collaborer.

Session II – Gouvernance, territoires et régulation

Selon le Docteur Michel Amiel, plusieurs éléments restent encore flous : d’une part, la loi ne statue pas sur la question du paiement à l’acte, qui est pourtant de moins en moins adapté aujourd’hui ; d’autre part, elle ne donne pour le moment pas de solution pragmatique pour rééquilibrer la démographie médicale ; enfin, la question de la précarité devrait d’après lui entrer en ligne de compte dans cette réforme, ce qui n’est pas traité avec évidence dans le texte actuel.
La prévention est en outre un secteur relativement négligé jusqu’ici en France mais qui se révèle de plus en plus crucial et que la loi promeut à travers l’éducation thérapeutique des patients, notamment grâce à une importance plus grande donnée au rôle des associations.

Alain Coulomb, chroniqueur cette rencontre marseillaise et ancien directeur de la Haute Autorité de Santé, a aussi mis en avant le rôle des élus qui vont devoir s’impliquer dans la mise en place de ce nouveau système puis dans sa gestion, car la santé est un élément structurant fort d’un territoire, propos soutenu par Patrick Padovani, Adjoint au Maire de Marseille délégué à la Santé. Marseille compte plus de 12 000 associations, et la santé et le social sont des priorités pour la municipalité. Michel Joly a ajouté sur ce point que les ambitions de prévention devront s’accompagner de solutions de financement et que l’industrie pharmaceutique aura ici un rôle important à jouer. D’après le Docteur Aline Mousnier, Coordonatrice de l’OMIT, c’est une des forces de la loi HPST que de faire émerger pour la première fois les aspects de prévention et d’éducation thérapeutique.

La télémédecine a également été évoquée comme un des axes forts de la loi, qui va petit à petit bouleverser l’organisation des soins et permettre de lutter contre les disparités de démographie médicale.
De nouvelles collaboration entre pharmaciens hospitaliers et d’officines vont être encouragées afin d’assurer une plus grande cohérence du suivi du patient, notamment en situation d’entrée ou de sortie d’hospitalisation, a mentionné Joël Constans, pharmacien au Centre Hospitalier intercommunal des Alpes du Sud de Gap.
La loi accorde également aux futures ARS des missions sociales non négligeables, en particulier la santé du travail et les risques professionnels, la réinsertion professionnelle après un accident ou l’adaptation professionnelle en cas de maladie chronique par exemple, mais aussi la prévention de la dépendance, l’aide aux aidants, etc.
Transversalité, décloisonnement et pluridisciplinarité ont ainsi été les mots d’ordre des évolutions à venir débattues lors de cette Rencontre de la Santé à Marseille.