Presse

Clermont Ferrand – jeudi 11 février 2010

Le système de santé Français est en grand bouleversement.

Les réformes de L’Etat, de l’université, de la recherche et La loi Hôpital Patients Santé Territoires dite « loi Bachelot » votée le 1^er juillet 2009 ouvrent un lourd processus de mutation du système de santé français. Les Rencontres de la Santé, organisées par le magazine Décision Santé en partenariat avec Novartis ont cette année pour objectif de mettre en évidence les forces et d’anticiper les faiblesses de ces lois, d’identifier les attentes et les inquiétudes rappelle en introduction Pascal Maurel, Directeur des publications de Décision Santé.

Serge Godard, Maire de Clermont -Ferrand, ouvre le débat en précisant que notre système de santé doit s’adapter aux nouveaux besoins de santé qui émergent dans les grandes métropoles régionales. Sur le plan de la recherche et de la formation, Clermont Ferrand qui compte 450 000 habitants dans son agglomération, est dotée d’universités et de centres de recherche de qualité dans le domaine des sciences du vivant. Serge Godard rappelle que « cela ne peut se faire qu’autour de pôles d’excellence ». Quant à la réforme de la santé, l’édile note que cette loi HPST arrive dans une conjoncture économique difficile. Il faut réussir à recruter les meilleurs médecins, des chercheurs et des cliniciens de haut niveau. Serge Godard souligne que l’un des atouts de Clermont-Ferrand est son placement dans le 6ème ou 7ème rang des meilleurs CHU de France. Enfin, il faudra selon lui, mettre en place un système de réseau hospitalier, comme le demande la loi.

Alain Meunier, Directeur Général du CHU de Clermont-Ferrand, souligne à propos de la réforme que l’on a trop parlé de la gouvernance interne des hôpitaux et des questions de pouvoir  entre les directeurs et les médecins. Or, dit-il, il nous faut rester dans une démarche de complémentarité et de responsabilité qui prévaut depuis de nombreuses années dans le pilotage de nos hôpitaux . Ce qu’il faut souligner, selon Alain Meunier, est le renforcement du rôle de l’Etat dans la conduite de notre système régional de santé. «  Je pense même que c’est l’élément principal de cette réforme  avec la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS). Son directeur devient le véritable patron de la politique de santé dans la région. »

Les coopérations hospitalières avec les Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) sont également très importantes. Il en existe déjà deux dans la région Auvergne, une à Clermont et une dans le Cantal.

Alain Meunier évoque en outre

- le transfert de compétence entre professionnels comme une réponse aux problèmes de démographie au sein des professions de santé 

- le contrat de cliniciens pour renforcer l’attractivité de l’hôpital public face au  problème de recrutement médical

- l’innovation : « Ici à Clermont Ferrand nous ne sommes pas encore impliqués à court terme dans la mise en place des Instituts Hospitalo-universitaires, mais nous avons avec le Centre Jean-Perrin des activités de projets dans ce sens ».

Alain Meunier conclut : « lLe nouveau modèle de santé ne s’abandonnera pas au marché ». Car nous sommes dans un domaine où si les contraintes économiques ne peuvent être ignorées, nous devons  répondre aux questions essentielles de la recherche de l’égalité d’accès au soins.

Corinne du Chaxel, Expert des relations Institutionnelles de Novartis (partenaire de ces Rencontres de la Santé 2009 2010), exprime l’engagement de Novartis, acteur de santé d’envergure mondiale, auprès de tous les acteurs concernés par ces réformes. Empreinte des valeurs d’innovation, de performance et soucieuse de sa responsabilité sociétale, l’entreprise souhaite contribuer à faciliter la mise en place du dispositif et a pour cela mis en place de nouvelles directions des relations institutionnelles et économiques dans chaque région afin d’être à l’écoute de ses partenaires et de développer des partenariats innovants et pertinents sur le terrain.

Dès 2001, Novartis s’est impliqué - notamment à travers sa fondation d’entreprise - dans la proximologie, une nouvelle discipline de recherches sur l’entourage, la connaissance et la reconnaissance de l’entourage d’une personne malade ou dépendante avec pour base de réflexion l’idée que l’entourage est un des éléments susceptibles de participer à la qualité et à l’efficacité des soins. Corinne du Chaxel souligne que le nouveau système de santé se devra d’accorder plus de place aux familles qui se révèlent être de précieux partenaires de soin. D’où l’importance de l’éducation thérapeutique et de la prise en charge globale des malades.

Par ailleurs, Corinne du Chaxel exprime le crédo de Novartis : la performance, avec la mise à disposition de thérapeutiques ciblées ; des investissements dans la recherche des bio marqueurs, bio médicaments et enfin la responsabilité sociale exprimée notamment dans les programmes avec l’OMS.

Session I  - Les nouveaux modèles d’organisation interne

Projet 1 Projet de pôle de santé médico-social en partenariat avec l’hôpital local

Dr Guillaume de Gardelle – Médecin Généraliste de Saint Pourçain sur Sioule et le Dr Bruno Bouvier – Médecin Généraliste et coordinateur de l’hôpital de Saint Pourçain sur Sioule présentent un projet de réseau de pôle de soin primaire qui est à la fois une association entre les professionnels libéraux et un partenariat avec un hôpital local. Ils évoquent les différents acteurs d’un réseau de soins primaires : médecins, kinésithérapeutes, infirmières, pharmaciens et  biologistes. Ils parlent de l’hôpital et des Maisons de santé pluridisciplinaires. Ils exposent leurs craintes face à « des territoires vides de soins ». D’où le besoin de solliciter des médecins voisins et de se regrouper. Le projet de cette Maison de santé est de rassembler 12 MG/Spécialistes, un IDE, un kinésithérapeute, une pharmacie et un biologiste. Cette Maison de soin, destinée à 18 000 habitants, a une vocation médicale pluridisciplinaire et médico-sociale. L’hôpital local fonctionne en court et moyen séjour avec des médecins généralistes qui font partie intégrante de la structure. Ils suivent leurs patients en ville et à l’hôpital. Les diagnostics complexes en oncologie ou en gériatrie se font à Vichy, Clermont ou Moulin. Les patients reviennent à St Pourçain pour suivre leur traitement et l’accompagnement au moment du retour à domicile. « Nous avons enfin créé un réseau de communication crypté permettant le partage du dossier du patient entre les médecins et l’hôpital. »

« La Maison de Santé et l’hôpital local donnent tout son sens à la notion de continuité des soins » affirment-ils. En l’absence du médecin, le traitement peut être effectué par d’autres confrères. C’est un axe important du projet, permettant un accueil de 8h à 19h. L’ouverture est prévue au 1^er janvier 2013.

Projet 2 -Service ambulatoire du CHU d’Estaing

Pr Gilles Bommelaer, Président de la CME, CHU de Clermont-Ferrand,  reconnaît que  « l’ambulatoire, c’est quelque chose que l’hôpital ne sait pas faire » « On est loin », poursuit-il, « du  One Day surgery ». Il y  a donc un défi à relever dans le nouveau CHU d’ Estaing avec la mise en place de structures le permettant. Ce n’est pas une application directe de la loi HPST mais plutôt une inspiration très forte de la loi T2A concernant la prise en charge de l’ambulatoire. Il a dressé l’état des lieux sur les actes ambulatoires comparatifs National/Clermont-Ferrand, montrant que le CHU de Clermont-Ferrand n’est pas un acteur mineur, et de loin, sur la pratique de l’ambulatoire.

Karine Carletta, Cadre supérieur de santé du Pôle de spécialités médico-chirurgicales, Hôtel Dieu, responsable du secteur ambulatoire au CHU d’Estaing, explique la mise en place du service ambulatoire du CHU d’Estaing dont elle prendra la direction dans moins de 15 jours. C’est une structure qui permet d’effectuer, dans des places autorisées et lorsque le retour du patient à sa résidence le jour même est permis, des actes chirurgicaux avec une anesthésie et le recours à un secteur opératoire. L’ouverture de la structure sera inférieure à 12h. Le service devra comporter durant ses heures d’ouverture un infirmier pour 5 patients, un médecin qualifié, et un anesthésiste ou une disponibilité immédiate. La continuité des soins en dehors des heures d’ouverture doit être organisée avec une prise en charge dans le secteur de l’opérateur. Le processus de sortie sera plus complet, avec un bulletin de sortie contenant l’identité des soignants, les recommandations sur les précautions post opératoire à respecter et les coordonnées des services assurant la permanence des soins. Le credo de l’équipe soignante sera l’anticipation, la coordination, l’implication, la rigueur et le suivi. Elle souligne le rôle important de l’implication du médecin généraliste dans l’ambulatoire. « La mise en place de l’unité va renforcer les protocoles pour les rendre plus clairs et précis » termine-t-elle..

Session II – Interfaces & Coopérations

Pr Michel Doly, Pharmacien, chef de service, centre de lutte contre le cancer Jean Perrin et président de la conférence régionale de santé, Clermont-Ferrand.

« La conférence régionale de santé aura un rôle plus important sur la définition de la politique de santé notamment sur le territoire régional, et donnera un avis sur le plan régional de santé qui comporte tous les aspects des soins et son rôle et son pouvoir en seront renforcés » explique-t-il en ouverture de la session  Interface et Coopérations .

Pr Claude Dubray, Délégué régional à la recherche clinique et aux innovations (DRCI), CHU de Clermont-Ferrand, poursuit en déclarant que «pour que cette mutation profonde soit porteuse d’avenir, il ne faut pas agir dans 5 ans, mais dans les deux années à venir». Il faut trouver aujourd’hui ce qui motive les hospitalo-universitaires à rester dans les structures hospitalières car il y a  compétition entre les équipes de recherche cliniques. Il souligne qu’il faut  chasser des esprits l’idée que la recherche est une source de dépenses et de charges. Nos voisins Européens, Japonais ou Américains la jugent porteuse d’avenir. Il conclut en soulevant le problème de la valorisation de la recherche. Il est important de « professionnaliser la valorisation de la recherche » ajoute-t-il.

Pr Philippe Dubelco, Président de l’université d’Auvergne-Clermont I, rapproche les deux lois « HSPT » et « liberté et responsabilité » des universités en spécifiant qu’elles ont un dénominateur commun : « la notion de performance, dans un contexte centripète

Philippe Dubelco  évoque l’importance de la proximité, concernant les universités et les « niches d’excellence ». Dans la nouvelle loi, seuls les services rattachés à une équipe labélisée lors du contrat du rattachement à l’université, pourront à terme bénéficier du label « U » du CHU. Les enjeux pour l’université comme pour le CHU ne se situent pas seulement en termes de labels. Ils sont tout simplement économiques. Il souligne le problème de l’évaluation des universités en France, qui ne se fait pas en fonction de l’efficience mais en fonction de l’efficacité donc en termes de valeur absolue. Concrètement et en conclusion il souligne que, pour lui, il n’y a pas d’autre alternative que de développer des coopérations et des interfaces comprenant un projet de développement partagé, une gouvernance réactive et homogène et enfin la nécessité absolue de la valorisation commune de la recherche.

Pr Frédérique Penault-Llorca, Directrice déléguée aux affaires médicales, centre de lutte contre le cancer Jean Perrin, Clermont-Ferrand explique le projet de création d’un institut commun entre le CHU et le centre Jean Perrin (l’IRUCA), dans la recherche en cancérologie, avec pour point fort l’harmonisation des services et le transfert de spécialités. Cela permet, en outre, de répondre en commun à des appels d’offres au niveau national dans le cadre d’essais ou de recherches cliniques au même titre que des centres de plus grande ampleur comme à Lyon ou à Paris. Elle  évoque les nouvelles possibilités telles que « l’ouverture régionale », qui a permis au CHU de Clermont-Ferrand et au centre Jean Perrin d’assurer les consultations en oncologie alors que le CHU de Montluçon  n’avait pas d’oncologue. Ce n’est pas le seul exemple de collaboration régionale, il y a aussi, les échanges de cliniciens nucléaires, les transferts de patients vers des appareils plus perfectionnés, la collaboration avec l’Hôpital de Saint-Etienne pour des recherches anticancéreuses très pointues et la gestion des données biologistes.

Session III – Gouvernance régionale et territoires de santé

Débats professionnels et citoyens

ORGANISATION

La nouvelle organisation est une préoccupation majeure des acteurs de la santé mais ceux-ci, globalement, semblent y voir une légalisation de processus enclenchés depuis un certain temps. Ils trouvent un certain confort à ce que la loi leur donne les moyens d’avancer dans les directions qu’ils avaient eux-mêmes choisies auparavant. La loi leur semble pleine d’ouvertures, d’incitations même si, en même temps, elle présente des contraintes.

Dr Alain Meunier, Directeur Général du CHU de Clermont-Ferrand « La CHT, c’est une innovation dans la coopération entre les établissements publics de santé. Cela n’efface pas les conventions fédératrices ni les groupements de coopération sanitaire. Elle tient compte de plusieurs facteurs notamment le nombre élevé d’établissements que nous avons en France : un pour 20 000 habitants (comparé avec d’autres pays qui en ont un pour 40 000 habitants). Il est clair que chaque établissement ne peut pas tout faire. La CHT, avec un projet médical construit, est un moyen de créer des filières de soins, d’améliorer l’inégalité de leur accès  et de garantir leur continuité. La CHT est, en outre, une chance de survie des hôpitaux de proximité même si elle entraîne des reconversions nécessaires ».

Pr Gilles Bommelaer, Président de la CME, CHU de Clermont-Ferrand  « Les médecins sont historiquement  à l’origine de nombreuses coopérations entre établissements. Les ARS, par ailleurs, ont un pouvoir d’organisation, d’incitation, et de contrainte. Pour moi, c’est parfait. Lille et Clermont Ferrand sont les seuls CHU impliqués à ce jour dans une CHT.  L’adhésion à ces projets n’est pas naturelle. Les hôpitaux ont une culture individualiste et c’est dur de changer les réflexes. En outre, on ne parle pas assez de la démographie médicale »

MISSION DE SERVICE PUBLIC DANS LE PRIVE

L’ouverture au privé est un pas important de la nouvelle loi. De nombreuses collaborations existaient auparavant mais elles ne permettaient pas un accès au service public, ses devoirs et ses droits. Le secteur privé y voit là une avancée qu’il espérait.

Dr Richard Simon, Président de la FHP d’Auvergne, Directeur de la Clinique des Sorbiers, Issoire  « Nous avons entamé les rapprochements entre établissements  il y a longtemps et nous sommes en train de passer de 1500 à 900 établissements. Il est bon d’avoir de la concurrence pour avancer. La loi HPST est pleine d’ouvertures notamment sur la mission de service public qui est maintenant offerte au secteur privé. Les ARS apportent une gouvernance mieux ciblée, un décloisonnement. Nous sommes demandeurs en termes de mission de service public en particulier dans les secteurs des urgences, de la permanence des soins et  des soins palliatifs. Nous avons déjà commencé ».

GOUVERNANCE

Avec des ponts forts et des aspects moins bien acceptés, la nouvelle gouvernance se met graduellement en place

Pr Gilles Bommelaer, Président de la CME, CHU de Clermont-Ferrand « Nous avons institué un Conseil Exécutif de Territoire qui regroupe les directeurs d’établissements qui se réunit une fois par trimestre pour étudier, entre autres, les possibilités de projets »

Dr Alain Meunier, Directeur Général du CHU de Clermont- « Le Conseil Exécutif de Territoire regroupe des établissements dans une structure sans validité juridique ». Ce Conseil semble fonctionner particulièrement bien puisque beaucoup de candidats se sont présentés spontanément.

Dr Michel Gamarra, Président de l’URML d’Auvergne « Les Libéraux pensent que c’est une bonne chose que la création des ARS car il n’y avait pas de démocratie sanitaire auparavant. Maintenant le URML peuvent au moins jouer un rôle d’expert. Les associations de patients aussi sont présentes ».

Dr Richard Simon, Président de la FHP d’Auvergne, Directeur de la Clinique des Sorbiers, Issoire  « Il est tout à fait surprenant que les  médecins ne soient pas présents dans le Conseil de Surveillance de l’ARS. Les médecins ont été exclus des organes décisionnels dans la loi HPST. C’est préoccupant. »

LES POLES

Les pôles ne sont pas nouvellement installés avec la loi HPST. Ils vont évoluer même si fondamentalement la loi n’a pas beaucoup changé leur mode de fonctionnement.

Pr Gilles Bommelaer, Président de la CME, CHU de Clermont-Ferrand «  Les pôles existaient avant la loi HPST, et les responsables aussi. Rien de fondamental ne va changer. La pratique d’une complémentarité entre le directeur du centre et le Président de CME doit rester intègre et maintenue ».

Bernard Bayle, Directeur de l’AURA, Chamalières, Délégué Régionale la « A la FEHAP, les ARS et la loi HPST étaient attendues depuis longtemps. En termes de terrain, la coopération existe depuis longtemps entre les hôpitaux publics et les établissements privés, établie dans l’intérêt des patients. Cette démarche est aujourd’hui facilitée par la loi. »

Isabelle Bataillé, Directrice de  la Clinique pôle Santé République de Clermont Ferrand  « Notre force c’est le dynamisme et la structure à taille humane. Nous pouvons réagir rapidement. En ce qui concerne notre participation au service public, nous en acceptons les devoirs. Nous pensons néanmoins qu’il y a aussi des droits… nous aurions aimé aller jusqu’au bout des vaccinations de la grippe AHIN1, par exemple »

EDUCATION THERAPEUTIQUE

Déjà souvent en place de fait, elle est maintenant institutionnalisée et formalisée. Peu s’en plaignent. Pharmaciens et médecins sont impliqués

Dr Jacqueline Godard, Présidente Honoraire du CROP d’Auvergne et Présidente de l’Observatoire Régional de Santé d’Auvergne  « La loi légalise ce que nous faisons depuis très longtemps. Le pharmacien n’a pas seulement un rôle de distribution de médicaments. Ce n’est pas uniquement ça. Le pharmacien participe au premier recours de traitement. Il participe aussi à l’éducation thérapeutique. En pratique, la loi rend ce travail plus confortable. Le pharmacien participe au suivi médical, on rentre maintenant dans la permanence des soins, dans la relation avec le médecin, on surveillera aussi l’observance. On peut maintenant devenir pharmacien de coordination et, en accord avec le médecin, distribuer des prolongements de traitements. »

Dr Michel Gamarra, Président de l’URML d’Auvergne « Nous sommes prêts en tant que médecins, à coopérer »

Corinne du Chaxel, Expert des relations Institutionnelles de Novartis « Nous voyons que le manque d’observance nuit au patient et aussi engendre une déficience économique supportée par la communauté. Nous voudrions utiliser notre expertise pour accompagner l’éducation thérapeutique car il y a des enjeux importants. »

Dr Guillaume de Gardelle – Médecin Généraliste de Saint Pourçain-sur-Sioule « Les coopérations sont essentielles mais il faudra des limites. Nous, nous sommes une Maison pluridisciplinaire et il  faudrait davantage de Maisons médicales de garde. Il faudrait pouvoir donner une réponse médicale téléphonique à un problème de santé 24h/24. »

Dr Bruno Bouvier – Médecin Généraliste et coordinateur de l’hôpital de Saint-Pourçain-sur-Sioule  « Les jeunes sont intéressés par nos projets car ils sont basés sur la coopération entre le médecin et le directeur. Un projet commun ou tout le monde est associé, ça fonctionne. »