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Le 27 mai dernier, la faculté de pharmacie de Caen accueillait la dixième et dernière Rencontre de la Santé de la tournée Décision Santé – Novartis 2009-2010, avant la clôture finale prévue le 10 juin prochain, à Paris.

 Le Pr Jean-Marie Gazengel, Doyen de la faculté de pharmacie de Caen a ouvert le débat en saluant l’opportunité de cette Rencontre pour les acteurs favorisant l’expression et le partage autour de la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé, Territoire). « Le pharmacien est très partie prenante dans la loi HPST avec les huit missions que cette réforme lui incombe ».

 Le Pr Khaled Meflah, Directeur Général du Centre de lutte contre le cancer François Baclesse, Caen a précisé que nous évoquerons la loi HPST, les lois votées et celles en application ; la dimension régionale doit être particulièrement présente dans la refonte de notre système de santé. «Les régions doivent s’adapter, jouer un rôle et émettre des propositions, notamment au niveau national ». Il ajoute que « si une loi est votée, il faut que sa lecture et son interprétation soient comprises et partagées de tous les acteurs de la santé. Il est donc nécessaire d’échanger au niveau régional et interrégional, pour réussir à se positionner au niveau national. »

 

Patrice Zagamé, Président de Novartis Pharma SAS a présenté le laboratoire Novartis. Entreprise suisse, elle opère sur quatre domaines : le médicament de prescription, l’automédication –bien que peu développée en France–, les génériques, la prévention avec les vaccins et dans un futur proche, un cinquième pilier est attendu avec l’ophtalmologie et l’acquisition d’Alcon. Trois valeurs sont fondamentales pour le groupe : la performance (dans les maladies chroniques, l’oncologie, la transplantation, les neurosciences, la dégénérescence maculaire liée à l’âge), l’innovation et la responsabilité. Cette dernière valeur, peu connue du grand public, représente un investissement massif d’environ un milliard de dollars ; le laboratoire a mis en place des programmes avec l’OMS de distribution de médicaments gratuits ou à prix coûtant à travers le monde contre la malaria, la lèpre, le paludisme. « La responsabilité est un de nos piliers, raison pour laquelle nous nous sommes associés à Décision Santé pour débattre autour de la loi HPST afin d’accompagner au mieux les acteurs de la santé dans l’évolution du système sanitaire. Chaque région a une typographie spécifique, il est important dans cette loi de mettre l’accent sur la territorialité », a-t-il précisé.

Acteur et pas uniquement fournisseur de médicaments, Novartis cherche à accompagner les professionnels de santé au niveau régional, local. Ainsi, chaque région dispose d’un interlocuteur spécifique : Eric Demonio est quant à lui Directeur Régional Normandie chargé des Relations Institutionnelles et Économiques.

Patrice Zagamé a ajouté : « nous n’avons pas attendu la loi HPST pour l’optimisation de la filière sanitaire. » Depuis plus de dix ans, le laboratoire est engagé en proximologie, discipline destinée à prendre en considération le proche d’une personne malade. « Nous sommes très actifs en proximologie avec différentes publications, la mise en place de formations des aidants. Dernièrement, dix débats se sont tenus dans dix villes françaises sur la place et le rôle du proche d’une personne malade et ces réunions ont été couronnées le 7 avril dernier, avec une session de clôture à Paris, sous le haut parrainage de Nora Berra, Secrétaire d’État chargée des Aînés, auprès du Ministre du Travail, des Relations Sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville.  Elle y a annoncé la mise en place de la journée de l’aidant. »

 

Pierre-Jean Lancry, Directeur Général de l’Agence Régional de Santé (ARS) de Basse-Normandie,  s’est interrogé sur les points communs aux acteurs de la santé ; sa réponse : l’ARS. Le 1^er avril dernier,  les 26 Directeurs des nouvelles ARS créées par la loi HPST ont pris leur fonction. Il a partagé ses différentes questions : « Qu’est-ce que les ARS vont changer dans le quotidien du citoyen ? Qu’est-ce qui est commun au secteur ambulatoire et au secteur hospitalier ? » Ses réponses : « il n’y a pas grand-chose de commun ; il faut arriver à la transversalité.  L’ARS a son rôle à jouer ; la coordination et le pilotage unique en région sont très importants. ». Il a ajouté «  de nombreux pouvoirs ont été transférés de l’État aux ARS. Les ARS proposent un cadre structuré et nous verrons ce que vous, professionnels de la santé, arrivez à en faire. Vous avez un rôle à jouer pour accompagner la refonte du système de soins ». Il a conclu par son optimisme quant à l’évolution de la réforme de santé. « C’est à nous d’agir, nous devons travailler en coopération. »

 

Alain Coulomb, ancien Directeur de la Haute Autorité de Santé, Grand Témoin des Rencontres de la Santé s’est penché depuis plusieurs années sur ce système de santé aux vues de l’améliorer.  « Le diagnostic posé et la thérapeutique sur ce système sont largement partagés par les experts mais également les élus. Le diagnostic est le suivant : ce système est cloisonné, la répartition des pouvoirs est floue et il y a un manque de visibilité globale – tant des professionnels de santé que des usagers. Quant à la thérapeutique, nous sommes également en accord : il faut aller vers un système moins curatif mais davantage préventif, moins centré sur la pathologie et davantage sur le patient ; il faut une simplification du paysage sanitaire, ancrer la santé au niveau territorial, accroître l’efficience de ce système. » A ces propos, il a soulevé différentes questions : « sommes-nous capables de faire du sur-mesure ? Est-on capable d’articuler le haut (cabinet ministériel) et le bas (acteurs au niveau régional) ? Comment articuler technostructure et technicité ? ». Il a conclu par l’importance de répondre aux besoins des citoyens : « il faut leur répondre sur l’accessibilité des soins, la visibilité dans le parcours de soins ».

 

 

SESSION I – Les nouveaux modèles d’organisation interne

 

1 – les pôles de sante libéraux et ambulatoires

 

Le Dr Antoine Leveneur, Président de l’URML de Basse-Normandie a souligné que « les médecins libéraux, à travers l’URML, n’ont pas attendu la loi HPST pour agir ». Dans un contexte de crise économique, « nous nous sommes questionnés sur les soins : qui va soigner, quand, où et comment dans les années à venir en Basse-Normandie ? Nous nous sommes engagés dans la résolution des problèmes. Certains éléments ont par ailleurs été repris dans la loi HPST ».

 

Le Dr Gilles Tonani, Président du Collège des médecins généralistes de l’URML de Basse-Normandie a présenté la démographie médicale en Basse-Normandie. « En 2002, nous étions déjà en dessous de la moyenne nationale ; la situation s’est dégradée au fil du temps et en 2009, nous comptons sur 107 médecins généralistes pour 100 000 habitants. De plus, l’âge de nos médecins est plus élevé que la moyenne (51 ans). Le potentiel de production de soins est en baisse avec la féminisation de la profession et les départs anticipés à la retraite. Il y a  également un effondrement des installations en libéral, une très forte attractivité pour le salariat. Cela se traduit cliniquement par des médecins épuisés, des patients ne trouvant pas de médecins, des jeunes médecins ne voulant pas s’installer dans les zones rurales. Notre objectif est de définir un projet de santé, consolider l’existant et éviter le désert médical. Nous avons ainsi défini le pôle de sante libéral ambulatoire : une organisation professionnelle structurée et une unité fonctionnelle pluridisciplinaire. »

 

Le Dr Antoine Leveneur a souligné une notion importante : « il faut une organisation/cohérence régionale, les médecins libéraux l’ont eux-mêmes proposée. Il faut une volonté des acteurs du terrain pour que les choses se fassent. Nous avons réuni les médecins libéraux pour mettre en place un projet de santé et pour arriver à une charte régionale : diagnostic territorial, guichet unique du financement, accompagnement/suivi. En 2007, on préfigurait les ARS en Basse-Normandie, nous sommes allés à la rencontre de l’État, des collectivités territoriales, l’ARH, L’URCAM, MRS, les usagers, l’URML, etc. ». Il a ajouté « l’ARS doit donner les outils financiers et impulser les actions. Il faut également une transversalité entre les différents professionnels de santé ».

 

2 – Exemple du groupement d’achat des pharmaciens hospitaliers Bas-Normands

 

Didier Lemoine, Pharmacien du SIS de Bessin, Coordinateur du groupement d’achat de Basse-Normandie a précisé que l’achat hospitalier s’inscrit dans l’évolution naturelle d’une régionalisation. En 1988, le premier groupement d’achat départemental a été créé. En 1991, il est devenu interdépartemental. En 2007, il a été demandé une massification des achats, ainsi il y a eu la création d’un groupement d’achat de Basse-Normandie (32 établissements de santé publics soit environ 7 000 lits).

Didier Lemoine a comparé les chiffres :

• ·         Chiffre d’affaires : groupement départemental du Calvados et Orne (12 établissements) :
  • o       CA dans les Dispositifs Médicaux : 5 millions en 2005
  • o       CA dans les spécialités pharmaceutiques : 20 millions en 2005
  • ·         Groupement départemental de Basse-Normandie (32 établissements) : 
    • o       CA dans les Dispositifs Médicaux : CA DM 5 millions
    • o       CA dans les spécialités pharmaceutiques : 43 millions

« Ainsi la massification des achats ne fait pas vraiment baisser les prix ; ce qui joue sur les prix, c’est l’arrivée des génériques. Le grand intérêt des groupements d’achat repose dans la vertu intellectuelle plus que dans la vertu  économique », a-t-il conclu.

 

Pour répondre à la question du défi relatif à la répartition géographique des médecins, le Pr Jean Louis Gérard, Doyen de la faculté de médecine de Caen a mis en avant l’inertie du système de soins, la sociologie : « nous avons formé des médecins urbains, ils ne sont pas prêts à s’installer en région rurale. En Basse-Normandie, il y a eu 41 000 départs des jeunes médecins. Faudra-t-il passer par un système moins incitatif mais plus directif ? Je pense que oui. »

 

 

SESSION II - Interfaces et coopérations régionales

 

Philippe Bissay, Président-Directeur Général de H.A.C Pharma, un jeune laboratoire pharmaceutique installé à Caen montre l’exemple de son entreprise « nous collaborons avec beaucoup de partenaires internationaux. La notion de collaboration, de transversalité tant au niveau international et national est importante. Nous avons pourtant du mal à recruter des personnes originaires de la région. »

 

Pr Gilles Defer, Président de la délégation à la recherche clinique et à l’innovation du CHU de Caen, Président du comité de la recherche biomédicale et en Santé Publique, s’est interrogé sur : « comment relever le défi des interfaces et des coopérations régionales ? Les neurologues ont eu cette réflexion depuis quelques années. C’est le patient au cœur de nos préoccupations, qui a amené les professionnels de santé à collaborer. En 2004, un réseau de santé en Basse-Normandie sur la Sclérose en Plaques a été créé. Cette activité a permis l’échange avec le patient au centre du dispositif ; nous avons fait tomber les cloisonnements entre les différents professionnels de santé. Sur ce type de structure, nous avons mis en en place des essais dans le cadre des réseaux CeNGEPS (centre national de gestion des essais des produits de santé). C’est un bon exemple de collaboration régionale et interrégionale. Ces structures à échelon interrégional permettent d’avoir des projets de plus grande ampleur, en terme de nombre de patients inclus, de délais ».

 

Le Pr Florence Joly, Responsable de la Recherche Clinique au Centre de lutte contre le cancer a affirmé que « les Plan Cancer I et II ont donné un élan à notre spécialité. Cela nous tient à cœur, de donner à tous les patients, quel que soit leur lieu de résidence, l’accès aux innovations thérapeutiques. Les 6 réseaux nationaux de cancérologie fonctionnent bien et permettent de lancer des programmes d’essais cliniques au niveau national ; nous réfléchissons après à la mise en place du projet au niveau régional. Ces réseaux permettent d’uniformiser les pratiques, d’offrir un accès aux soins aux patients et une meilleure coordination. Au niveau de la région, nous cherchons à impliquer les hospitaliers, les médecins libéraux dans la recherche de l’innovation thérapeutique. Dans un premier temps, l’INCa a pensé aux Attachés de Recherche Clinique pour la mise en place des essais cliniques ; cela a été un échec. Pour réussir dans la recherche clinique, il faut réaliser un travail de terrain, un travail de formation avec les acteurs régionaux ».

 

Le Dr Bruno Masson, Président-Directeur Général de la clinique du Parc et de la clinique de Saint-Lô pense qu’ « il faut traiter sur un pied d’égalité le privé et le public pour qu’il y ait une coopération. Les réformes récentes bousculent complètement la carte sanitaire, il y a des répartitions et changements considérables. On parlait de la démographie médicale chez les médecins généralistes, c’est la même chose chez les spécialistes. Il y a également la question du déficit budgétaire des hôpitaux ».

Pierre-Jean Lancry a répondu sur le sujet du déficit budgétaire : « les ARS ont mis en place des contrats de retour à l’équilibre financier. Cela prend du temps, l’administration œuvre pour revenir à un équilibre financier ».

 

 

SESSION III – Gouvernance régionale et territoires de santé

 

Pierre-Jean Lancry rappelle les objectifs fixés par la ministre de la santé avant la date d’anniversaire de la loi HPST, le 21 juillet prochain : «  la ministre s’est engagée sur la sortie des décrets avant la date d’anniversaire de la loi. Depuis le 1^er avril, des décrets importants ont vu le jour. Pour l’instant, nous attendons les décrets sur les campagnes tarifaires, les schémas régionaux, etc. ». Il a ajouté : « il faut être pragmatique, voir au cas par cas, travailler en coopération ».

 

Le Pr Henri Bensadoun, Président de la CME au CHU de Caen soulève le problème le plus présent dans la région de la Basse-Normandie : « la pénurie médicale, nous sommes en manque d’effectifs et le corps médical est âgé (par exemple, l’âge des orthopédistes est de plus de 50-55 ans). Les données démographiques sont très inquiétantes. »

 

Il faut penser à la mobilité des praticiens dans le territoire mais également à la mobilité des praticiens hospitaliers universitaires dans des établissements non universitaires.

 

Le Pr Jean-Louis Gérard, Doyen de la faculté de médecine de Caen confirme que la répartition géographique des praticiens est une réalité préoccupante. « Il faudra analyser la situation pour que les patients aient accès aux soins dont ils ont besoin ».

 

Le Dr Laurent Lion, Président de la conférence des présidents de CME de CH, Centre Hospitalier de Vire voit un intérêt dans les postes partagés : « il est intéressant de fournir aux jeunes médecins des postes partagés, c’est-à-dire des postes dans des centres périphériques avec un centre de référence ».

 

Pierre-Jean Lancry a reconnu cette urgence et a souligné que les deux grands problèmes auxquels va se confronter l’ARS sont la réorganisation hospitalière et la démographie médicale.

Il a précisé concernant l’autonomie de la région avec les ARS « qu’il ne s’agissait pas de délocaliser les pouvoirs avec la loi HPST.  Le projet régional des ARS répond à cette question : comment réorganiser le système de soins pour être davantage efficient ? Tout cela repose sur des considérations nationales et régionales ».

 

Le Dr Gilles Tonani s’est interrogé sur : « comment redonner goût aux jeunes pour la médecine libérale ? Il faut redonner de la reconnaissance à cette profession notamment avec de nouveaux modes de rémunération, d’autres moyens. On attend beaucoup des médecins généralistes, ils sont à la fois médecins traitants, impliqués dans l’éducation thérapeutique, etc. Il faut leur donner davantage de moyens ».

 

Aux questions suivantes : comment créer l’inter-professionnalité ? Comment coordonner les professionnels de santé dans la relation médecine de ville/hôpital ? Pierre-Jean Lancry a donné un exemple emblématique –celui de la télémédecine avec le projet SCAD– Suivi Clinique à Domicile. « En 2005, le Québec a mis en place un suivi clinique pour éviter les nouvelles hospitalisations ; ceci a bien marché. En France, le projet soutenu par l’URCAM n’a jamais vraiment explosé. Les médecins généralistes et hospitaliers n’étaient pas associés à ce projet. L’ARS a repris le projet en intégrant les médecins généralistes et hospitaliers, les infirmières. Maintenant, il faut voir comment nous allons avancer ensemble ; nous allons le faire de manière progressive ».

 

Le Pr Henri Bensadoun a souligné que le rôle des CME a été bousculé : « nous nous intéressions de loin à la FMC, à la qualité. Ce fut un choc culturel pour les médecins, on se recentre maintenant sur l’éducation thérapeutique, sur l’évaluation des soins, etc. ».

 

Patrice Zagamé a affirmé qu’ « il faut simplifier le système sanitaire et avancer. Il faut un enthousiasme des décideurs pour aller dans le bons sens. Les enjeux médicaux sociaux sont forts. Nous, industriels pharmaceutiques, sommes là pour vous accompagner, il faut y aller, ne pas avoir peur des dogmes, des paradigmes, des cloisons ».

 

Le Pr Gilles Defer a ajouté à ces divers propos que « le partage professionnel est essentiel entre les différentes professions de la santé ». 

 

Concernant l’éducation thérapeutique, tous s’accordent à dire que chaque acteur de la santé a un rôle à jouer (médecins, infirmières, psychologues, etc.). « L’éducation thérapeutique doit être proposée au patient, comme le précise la loi HPST » souligne le Dr Antoine Leveneur.  « L’éducation thérapeutique est un réel enjeu. En France, il y a 28 000 transplantations et 4 % de rejet ; ceci est lié au manque d’observance. Il faut améliorer l’observance » ajoute Patrice Zagamé.

 

Pour conclure ce débat, Alain Coulomb met en avant les cinq axes/vertus dans la loi HPST : l’accessibilité des soins, la qualité et la sécurité des soins, le management de la réforme, l’adaptabilité et la perméabilité.